2020年，我县医保工作对标对表省、市医疗保障工作要求，全面落实省、市、县关于医疗保障工作决策部署，统筹推进疫情防控和江西医保“1235”工程落地落实，加快医保事业高质量发展的目标。通过强化监管力度、改进干部职工作风、提升便民服务能力等举措，扎实推进各项工作。

一、基金收支情况

1、完成参保任务情况

1月至10月底，我县参加基本医疗保险人数340344人，其中：城镇职工基本医疗保险24338人，城乡居民基本医疗保险316006人。

2、基金使用情况

1月至10月底各险种基金收支结余情况（单位：万元）

二、主要工作举措及成效

1、疫情防控方面。一是全力做好救治保障，坚决落实“两个确保”、“六个及时”工作要求。对确诊和疑似病例实行免费救治，为减轻县人民医院垫付压力，我局已从医保基金中预拨100万元资金至县人民医院，用于防控救治工作。二是创新服务方式，切实推进医保服务“不见面办”。通过备案查询“网上办、掌上办”，报销业务“邮寄办、帮代办”，结算业务“系统办、预付办”，大厅服务“预约办、放宽办”，咨询交流“电话办、线上办”。开通网上、电话经办，公布电话服务热6325562，6328990。三是2月5日上午召集部分连锁定点药店负责人防疫物资采购调度会，要求发扬“为国分忧，守望相助”的优良传统，想方设法采购当前我县市场急需的口罩、消毒用品等防护物资。四是做好疫情联防联控，局领导靠前指挥，全局干职工保持联系方式畅通，做到召之即来，积极参与县疫情指挥部、社区值班值守。五是深入引资跟踪服务企业，帮助企业迅速开展复工复产，目前我局引资的2家企业运行平稳。六是按照省医疗保障局的要求，全面落实疫情防控期间3月至5月，参保企业减半征收和缓缴单位缴费部分医保费政策，3月至5月份已对我县87家企业减征医保费94.83万元。

2、做好城乡居民征缴工作。加大政策宣传力度。我局通过联通公司，普发城乡居民参保政策信息短信259747条。印制5000册医保宣传手册，涉及崇仁县2020年度城乡居民基本医疗保险政策、崇仁县医疗保障局医保扶贫政策，配合税务、人社部门深入各乡镇调度城乡居民“两险”参保工作，目前，完成参保人数31.60万人，参保率98.82%。 

3、继续优化经办服务。  一是优化办事流程。全面落实“一次性告知”、“限时办结制”；建立“服务窗口”带班负责制。二是完善服务窗口设施，在“医保服务窗口”设立咨询牌、监督电话、医保事项服务指南、群众办事满意度测评牌。三是大力推行医保服务事项网上办理，参保人员可通过电话、微信和抚州掌上医保APP、赣服通申请办理。真正做到让群众“只跑一次”、“一次不跑”。四是积极推行文明用语，端正服务态度，做到进有迎声，走有送声，微笑服务。五是完善考核考勤制度，加强工作人员管理考核，全面落实两个管理制度。 

4、精准落实医保扶贫各项政策

（1）保障免费参保。截至10月底，享受财政资助建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险总人数为5789人。

（2）严格落实政策。将建档立卡贫困患者住院报销比例稳定在90%适度要求。截止至10月底建档立卡贫困人员住院2374人次，住院总金额为1315.27万元，医保“一站式”结算支付1198.12万元，报销比例控制在90%的适度范围。继续落实建档立卡贫困人员患食道癌、胃癌、儿童淋巴瘤、骨肉瘤等等25种大病专项救治，农村贫困家庭妇女两癌、儿童先天性心脏病、儿童白血病等10种重大疾病免费治疗。

（3）健全台账管理。建立健全建档立卡贫困人员门诊特殊慢性病台账，全面排查建档立卡贫困人员慢性病办理情况，对有遗漏的及时进行办理，确保及时享受政策。多次组织乡镇医保所、乡镇卫生院负责同志进行医保扶贫业务学习及整改情况推进会，我局多次组织人员到各乡镇督促落实建档立卡贫困人员慢性病办理情况，确保“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”。从4月起由各乡镇卫生院按周报送新增建档立卡贫困人员慢性病登记表，6月份我局再次组成4个工作小组，深入全县每个乡镇，对贫困建档立卡户困群众慢性病的认定和登记备案，进行拉网式排查，确保不遗漏一人，11月份我局再次要求各乡镇卫生院对贫困建档立卡人员慢性病办理情况进行全面排查，目前，已完成慢性病登记备案的人数达到1546人。

（4）加强部门联动。积极与卫健部门沟通协调，保障村级卫生室医保及时结算“村村通”，截止10月底，全县131家村级卫生室已全部开通医保联网刷卡业务（含7家村卫健室聘请医务人员或卫生院医师坐诊）。

5、持续开展打击欺诈骗保专项治理工作

（1）强化组织领导。贯彻落实《抚州市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案的通知》（抚医保字[2020]21号）》。成立由局长为组长，三个党组成员为副组长，相关股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，严厉打击欺诈骗保行为。

（2）加大宣传力度。联合定点医药机构、乡镇医保所精心组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，大力营造浓厚的政策宣传氛围。活动期间共张贴欺诈骗保海报460余份，悬挂宣传标语120条，散发政策宣传折页15000余份、举报有奖“广告”、宣传海报各5000份，接待群众咨询1300余人。通过在微信公众号媒体平台发布打击欺诈骗保相关信息、公布举报电话举报电话：0794—6328990。

（3）规范门诊统筹。3月份，联合卫健委、财政局下发了《关于规范基层定点医疗机构门诊统筹工作的通知》，对开展门诊统筹服务的乡镇卫生院、村卫健室、社区卫生服务中心的服务范围、药品采购、操作流程、监督管理等进一步细化明确。3月下旬，组织4个稽核工作小组，对22家村级卫生室进行重点稽核检查，发现问题22家，追回医保基金34.62万元，行政处罚20.65万元。

（4）开展专项稽核。针对挂床住院、降低指征入院等频发现象，我局下发《关于打击欺诈骗保稽核工作的通知》，从4月1日至5月底，组织4组稽核人员对全县26定点医疗机构进行了专项稽核，发现问题17家，挂床住院39例，涉及违规金额4.16万元，通报1家卫生院，暂停1名医师处方权。

（5）严格自查自纠。按照市局部署，6月初召开了全县定点医药机构，商保公司及医保局各股室人员专项治理动员部署会议，对照市局专项治理方案，问题清单，全覆盖开展自查自纠，自查自纠情况：定点医疗机构退回违规金额：90.92万元，定点零售药店退回违规金额：2.5万元。

（6）利用智能审核系统提升基金监管能力。9月份通过医保智能审核系统对全县剩余109家村卫生室进行全覆盖检查，发现存在问题68家，追回医保基金12.11万元。

三、存在的问题

1、城乡居民参保率较去年下降，主要原因是由于从以家庭为单位整体缴费改为以家庭单个成员独立缴费，导致了一些由各种原因不愿意缴费居民或遗漏缴费的居民增多。

2、机构人员编制少。造成稽核力量薄弱，难以全覆盖，根据机构改革职能划转，医保局增加了一些工作职能如带量采购、药品价格监管等职能，而人员编制未增加。

3、扩面征缴难度增大。一方面企业职工医保参保缴费减半征缴政策调整，且企业职工可选择性参加职工医保或城乡居民医保；另一方面工伤保险职能划转至社保局后，对企业参加职工医保的制约性小。

四、下一步工作打算

1、创新宣传方式。一是通过集中宣传和日常宣传结合，利用宣传月活动等在人口集中的地方进行宣传，利用定点医药机构，医保所，村委会等地方进行宣传；二是通过医保部门和税务部门联合宣传，由单一部门到联合相关部门共同营造强大宣传氛围；三是通过线上和线下结合的宣传的方式，利用公众号、政府网站和印发宣传单、宣传折扇等进行宣传；通过创新多种宣传方式相结合，营造浓厚的宣传氛围，增强他们的主动缴费意识。

2、围绕“两不愁三保障”和“政策落实、精准识别、全面保障”原则，以落实建档立卡贫困人员免费参加城乡居民医疗保险、住院报销比例90%的适度要求、慢性病办证、零星发票报销7个工作内到账和做好“一站式”结算为目标，实行挂牌督战，确保全县建档立卡贫困人员享受到应有的待遇。

3、保持打击骗保高压态势。重点围绕《抚州市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案的通知》（抚医保字[2020]21号）》，继续加大打击欺诈骗保工作力度，大力宣传解读医保政策和举报奖励办法流程，提升社会知晓率，引导社会公众共同守护医保基金安全。